LA PERIDURALE EN QUESTION

La péridurale est une anesthésie coûteuse, et il est certain qu'il est financièrement intéressant pour un service de maternité d'avoir un taux élevé d'accouchement sous péridurale. Elle est actuellement activement recommandée à toutes les femmes enceintes dans certains services.
Elle a commencé à se répandre largement dans les années 80, en raison de son efficacité.
A partir de là, son taux d'utilisation est monté en flèche …

Des effets indésirables passés sous silence

Comme le montre les études ci-après, la péridurale augmente nettement les risques encourus par les mères et les enfants à l'occasion de l'accouchement par rapport à un accouchement non médicalisé. A cela vient s'ajouter l'impact sur le démarrage de l'allaitement... et on a commencé
à constater des troubles de la succion chez les nourrissons des mères ayant accouché sous péridurale.

Souhaitons que la prise de conscience par les femmes des problèmes en relation avec la péridurale pourra les amener à souhaiter bénéficier de techniques antalgiques qui n'ont pas ces effets iatrogènes : Le contrôle de la respiration, l'hydrothérapie, le fait de pouvoir prendre des positions variées (et naturelles !) , les massages, le soutien émotionnel, les exercices de visualisation et de relaxation, la présence d'une " doula " expérimentée… sont des moyens efficaces de réduire la douleur, qui méritent d'être envisagés.

 

Voici une série d'études sur différents impacts de la péridurale

 

Impact de la péridurale sur l'allaitement

Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally. DJ Baumgarder,
P Muehl, M Fischer, B Pribbenow. J Am Board Fam Pract 2003 ; 16 : 7-13. t,péridurale, allaitement

La pratique d'une péridurale pendant l'accouchement est courante dans les pays occidentaux. Un certain nombre d'études permettent de penser que cette anesthésie a un impact négatif sur le démarrage de l'allaitement. Or, un démarrage difficile peut induire un sevrage précoce. Le but de cette étude était d'évaluer l'impact d'une anesthésie péridurale pendant l'accouchement sur le démarrage de l'allaitement.

On a enrôlé toutes les femmes ayant accouché consécutivement à terme et par voie basse sur une période de 5 mois, qui ont débuté un allaitement, et pour qui toutes les données nécessaires ont pu être recueillies. Dans ce service du Wisconsin (USA), le taux de césariennes est d'environ 20%, le taux de péridurale est de 47%, et le taux d'allaitement est de 62%. Au total, 115 femmes constituaient le groupe " péridurale " (P), et 116 constituaient le groupe " sans péridurale " (SP). Le démarrage de l'allaitement pendant les premières 24 heures a été apprécié à l'aide d'un protocole d'évaluation de la tétée. Ce démarrage était considéré comme réussi lorsque l'enfant avait un score d'au moins 7 /10 à 2 tétées.

Les caractéristiques des 2 groupes étaient similaires, sauf en ce qui concernait la parité (49% de mères primipares dans le groupe P contre 34% dans le groupe SP). Le démarrage de l'allaitement était réussi chez 69,9% des bébés du groupe P, contre 81% des bébés du groupe SP (RR : 0,53). Cette différence entre les 2 groupes persistait après correction pour les autres variables, telles que l'âge de la mère, la parité, l'utilisation d'autres analgésiques pendant l'allaitement, et le temps écoulé entre l'accouchement et la première mise au sein. Les bébés du groupe P étaient 2,63 fois plus nombreux à avoir reçu des biberons de compléments pendant le séjour en maternité, en dépit du fait que les mères du groupe P étaient 1,66 fois plus nombreuses à avoir tenté de mettre leur enfant au sein dans l'heure qui avait suivi la naissance. Les bébés du groupe P qui n'avaient pas été mis au sein pendant l'heure qui suivait la naissance étaient 6,27 fois plus nombreux à avoir reçu des biberons de compléments pendant le séjour en maternité.

Il existait une forte corrélation entre la pratique d'une péridurale pendant l'accouchement et un moins bon démarrage de l'allaitement et avec le don de compléments pendant le séjour en maternité. La raison de cette corrélation reste mal expliquée. Il est possible que la péridurale affecte les capacités neurologiques du nouveau-né, ce qui aura pour conséquence le don de biberons de compléments, et l'induction d'une spirale d'échec. Il est aussi possible que les mères qui acceptent une intervention pendant l'accouchement (péridurale) accepteront aussi plus facilement que la moyenne une intervention sur leur allaitement (don de compléments). Les multipares étaient plus nombreuses dans le groupe SP ; or on sait qu'une expérience antérieure d'allaitement peut faciliter le démarrage de l'allaitement suivant ; mais la correction pour ce biais ne modifiait pas l'impact de la péridurale, même s'il l'abaissait légèrement. D'autres études seraient utiles pour mieux cerner les raisons de cet impact de la péridurale, prenant en compte, par exemple, les doses d'anesthésiques administrées, la durée de l'anesthésie, ainsi qu'une évaluation neurologique de l'enfant.

 

Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Halpern, Levine, Wilson et al. Birth, June 1999.

Les auteurs ont évalué les corrélations entre la péridurale pendant l'accouchement et le déroulement de l'allaitement à 6-8 semaines post-partum. Différents protocoles d'analgésie péridurale ont été utilisés : combinaison de sufentanyl ou de fentanyl avec de la bupivacaïne à 0,25% ou de la lidocaïne à 1,5%. Ils ont constaté que la péridurale augmentait nettement la prévalence des extractions instrumentales. Toutefois, la péridurale n'avait pas impact mesurable sur l'allaitement. A 6 semaines post-partum, 72% des femmes allaitaient exclusivement, et 20% allaitaient partiellement. Les pratiques du service où l'étude a été effectuée sont très favorables à l'allaitement. Il n'y a pas de nurserie, et l'enfant reste en permanence avec sa mère. Le don de compléments et de sucettes est déconseillé. On recommande aux mères d'allaiter à la demande et d'avoir beaucoup de contacts physiques avec leur bébé. Les auteurs concluaient que lorsque le service de maternité encourage activement l'allaitement et soutient adéquatement les mères allaitantes, la péridurale n'a pas, à long terme, d'impact mesurable sur l'allaitement. Ils recommandent aux services qui constatent des problèmes d'allaitement chez les mère ayant accouché sous péridurale de revoir leurs pratiques et leurs recommandations en ce qui concerne l'allaitement

 

Péridurale et critères d'infection néonatale

Péridurale et critères d'infection néonatale aternal epidural use and neonatal sepsis evaluation in afebrile mothers.
L Goetzl, A Cohen, F Frigoletto et al. Pediatrics 2001 ; 108(5) : 1099-1102.

Des études ont constaté que la péridurale était associée à un risque plus élevé de diagnostic d'infection chez l'enfant. La fièvre induite chez un certain nombre de femmes par la péridurale peut expliquer le fait que le nouveau-né soit plus souvent diagnostiqué comme souffrant d'une infection néonatale, mais pas le fait qu'une telle infection était détectée chez un nombre plus élevé que la normale d'enfants nés sous péridurale lorsque la mère était afébrile.

1109 femmes ayant accouché spontanément à terme et par voie basse d'un seul enfant ont été enrôlées. Elles étaient toutes restées afébriles (température < 38°C) pendant l'accouchement même lorsqu'elles avaient eu une péridurale. Le diagnostic chez l'enfant d'une infection était établi en présence soit d'un signe majeur (rupture des membranes pendant plus de 24 heures, fréquence cardiaque infantile régulièrement supérieure à 160 /mn pendant le travail) ou de 2 signes mineurs (température maternelle comprise entre 37,5 et 38°C, rupture des membranes ayant duré 12 à 24 heures, taux de globules blancs > 15.000 / mm³ chez la mère, ou Apgar < 7 à 5 mn).

Le diagnostic d'infection néonatale était beaucoup plus souvent porté chez les enfants nés sous péridurale que chez les enfants dont la mère n'avait pas eu de péridurale (20,4% contre 8,9%), après correction pour les divers biais. Toutefois, le taux réel d'infection néonatale était similaire chez tous les enfants. Même lorsque leur mère était restée afébrile, les enfants nés sous péridurale étaient nettement plus nombreux que les enfants dont la mère n'avait pas eu de péridurale à présenter une tachycardie (4,4% contre 0,4%), une rupture des membranes ayant duré 12 à 24 heures (21,4% contre 5,2%) ou plus de 24 heures (6,2% contre 3,4%), et les mères étaient plus nombreuses à avoir eu une température comprise entre 37,5 et 38°C (24,3% contre 5,2%). La péridurale induit un nombre significatif de diagnostics erronés d'infections néonatales chez les nouveau-nés, même lorsque la mère est restée afébrile pendant son accouchement sous péridurale.

Impact de l'analgésie pendant l'accouchement sur l'enfant

Internal analgesia during labor distrubs newborn behavior : effect ont breastfeeding, temperature, and crying. AB Ransjo-Arvidson, AS Matthiesen, G Lilja, E Nissen, AM Widstrom, K Uvnas-Moberg. Birth 2001 ; 28(1) : 5-12.

Lorsque la mère n'a pas reçu d'analgésiques pendant l'accouchement, le nourrisson, placé après la naissance sur le torse de sa mère présente un comportement précis qui va l'amener à prendre le sein. Dans cette étude, les auteurs ont évalué l'impact de divers types d'analgésie pendant la naissance sur le comportement de l'enfant, sa température, et ses pleurs, pendant les premières heures de vie.

28 nourrissons nés à terme et en bonne santé ont été enrôlés. Immédiatement après la naissance, ils ont été séchés et placés sur le torse de leur mère. Ils ont été répartis en 3 groupes, selon que la mère n'avait reçu aucune analgésie (n = 10), avait reçu une infiltration du nerf honteux avec de la mépivacaïne (n = 6), ou une péridurale de péthidine ou de bupivacaïne, ou plusieurs types d'analgésiques (n = 12). Le comportement des enfants a été filmé en continu, et les vidéos ont été analysées par des personnes qui ignoraient à quel groupe appartenait l'enfant.

Tous les enfants ont eu des mouvements des mains et de la bouche, mais les mouvement de " massage " des mains étaient plus fréquents chez les enfants des mères qui avaient accouché sans analgésie. La fréquence des mouvements " mains à la bouche " était significativement plus basse chez les enfants du 3ème groupe. Les enfants des groupes 2 et 3 étaient significativement moins nombreux à explorer les mamelons maternels avec leurs mains, à avoir des mouvements de succion, et à prendre le sein. Environ la moitié des enfants n'ont pas pris le sein pendant les 2,5 heures qui ont suivi la naissance, et tous étaient nés d'une mère sous analgésiques. Les enfants des mères ayant eu une analgésie avaient une température plus élevée que la normale et pleuraient davantage que les enfants dont la mère n'avait pas reçu d'analgésie.

Les auteurs concluent que les analgésiques reçus par la mère pendant l'accouchement ont un impact sur le comportement du nouveau-né ; la première tétée est souvent retardée, ces nourrissons ont un risque plus élevé de fièvre, et ils passent plus de temps à pleurer.

 

Péridurale, fièvre maternelle et impact sur le nourrisson

Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. E Lieberman, J Lang, DK Richardson et al. Pediatrics 2000 ; 105(1) : 8-13. Mots-clés : accouchement, péridurale, fièvre, impact sur le nouveau-né, convulsions. Un certain nombre des épisodes fébriles survenant pendant un accouchement à terme peuvent être la conséquence non d'une infection maternelle, mais celle de la péridurale. Les auteurs ont étudié l'impact sur le nourrisson d'une fièvre maternelle non infectieuse. Cette étude a porté sur 1218 femmes primipares, accouchant à terme après une grossesse non gémellaire. L'accouchement était spontané et par voie basse. Ont été exclues les femmes qui présentaient une température supérieure à 37,8°C à leur arrivée en maternité, les femmes diabétiques, celles qui avaient un herpès vaginal ou une quelconque infection, celles dont l'enfant a développé une infection en post-partum précoce, ou qui présentait une importante malformation. Pendant le travail, les femmes ont été définies comme afébriles si leur température était inférieure ou égale à 38,3°C, et fébriles si leur température était supérieure ou égale à 38,4°C.

123 femmes (10,1%) ont présenté une température > 38,4°C ; 62 d'entre elles ont eu une température comprise entre 38,4°C et 38,6°C, et 61 ont eu une température > 38,6°C. Parmi les femmes ayant présenté une fièvre, 97,6% avaient eu une péridurale. Les enfants des femmes ayant présenté une fièvre > 38,4°C avaient un Apgar plus bas à 1 mn et étaient plus souvent hypotoniques que les enfants dont la mère n'avait pas eu de fièvre. Les enfants des femmes qui avaient présenté une fièvre > 38,6°C ont eu plus souvent besoin d'une réanimation (11,5% contre 3%) et d'une oxygénothérapie (8,2% contre 1,3%). Ils ont aussi été plus nombreux à souffrir de convulsions (3,3% contre 0,2%). La correction pour les divers biais ne modifiait pas ces résultats.

La péridurale était très fréquemment associée à la survenue d'une fièvre > 38,4% pendant le travail. Cette fièvre induisait un certain nombre d'effets secondaires chez le nouveau-né. Il serait urgent de faire de nouvelles études sur les corrélations entre analgésie péridurale, survenue d'une fièvre chez la mère, et problèmes iatrogènes chez le nourrisson, et de déterminer les éventuelles conséquences à plus long terme de ces problèmes chez les enfants.

 

Problèmes de toxicité posés par la péridurale

Drugs in labor. Midwifery Today E-News, 14/05/1999. Mots-clés : préridurale, anesthésiques caïnés.

Le Physician's Desk Reference a statué sur les dérivés caïnes utilisés pour les péridurales. Ces anesthésiques passent rapidement le placenta par diffusion passive, et lorsqu'ils sont utilisés pour une péridurale, ils peuvent avoir un degré variable de toxicité pour la mère et l'enfant. Les principaux effets iatrogènes sont des atteintes du système nerveux central, de la fonction cardiaque et du tonus vasculaire périphérique. Environ 70% des femmes qui ont une péridurale pendant leur accouchement présenteront un quelconque effet secondaire. Le Physician's Desk Reference conclut qu'il n'existe aucune étude de qualité suffisante sur l'utilisation de ces produits pendant l'accouchement, et qu'il n'en existe non plus aucune sur leur impact sur le nourrisson. Le cerveau et le cœur de l'enfant sont particulièrement richement vascularisés ; l'hypoxémie, et la sécrétion d'acide lactique qui en résulte chez le fœtus et qui sont la conséquence du travail, peuvent augmenter le taux d'anesthésique au niveau du cœur et du cerveau de l'enfant, avec des conséquences encore très mal appréciées. Il n'y a pratiquement pas de contre-indications

 

Impact de la péridurale sur la coordination succion-déglutition-respiration

Sucking, swallowing and breathing : the effects of pethidine epidurals. J Needs. Conference of Austr Lact Cons Ass, Aug 1996. B Rev, May 1997, 40.

L'utilisation de la péridurale pendant l'accouchement est très populaire et de plus en plus fréquente. Un mélance péthidine-bupivacaïne est couramment utilisé. Il est censé permettre un soulagement majeur de la douleur éprouvée pendant les contraction, tout en permettant à la mère de garder sa mobilité et ses sensations. Les observations faites au sein de l'hôpital du Roi Georges V de Sydney (Australie) indiquent que les enfants nés de mères ayant subi une telle péridurale sont léthargiques, peu intéressés par le sein, et qu'ils ont des problèmes de coordination succion - déglutition - respiration.

L'auteur a suivi 22 nourrissons nés à terme, après une grossesse normale et une naissance par voie basse sans aucune complication. 10 mères avaient eu une péridurale, les 12 autres n'en avaient pas eu. Diverses données ont été recueillies par observation des tétées et d'une période de sommeil de 4 heures après une tétée, et ce à J3 et J5. Tous les enfants avaient une coordination correcte de la succion et de la respiration. Toutefois, les enfants nés sans péridurale augmentaient leurs mouvements de déglutition et leur péristaltisme intestinal en réponse à un reflux gastro-oesophagien, ce qui n'était pas le cas des enfants nés sous péridurale. Cela montre que les mécanismes importants destinés à protéger les voies aériennes supérieures étaient déprimés, vraisemblablement en raison de l'analgésie péridurale. Pour mettre toutes les chances de son coté, il est bon de connaître certaines bases de l'allaitement : des tétées précoces (si possible dans les deux heures qui suivent la naissance), des tétées fréquentes (une moyenne de huit à douze les premiers temps), sans limitation de durée, ni intervalle à respecter entre deux tétées, une bonne position au sein, (qui évite les douleurs aux mamelons et permet une succion efficace), pas de biberons de complément, la proximité mère/enfant notamment la nuit.